Cuando opera un ojo con catarata polar posterior, el cirujano debe de tener cuidado con una ruptura de la cápsula posterior, debido a que la cápsula alrededor de la opacidad suele ser débil (11-12) Por ejemplo, se ha comunicado una incidencia de ruptura de la cápsula posterior durante la remoción de la opacidad polar del 26% por Osher y coautores (13) y 36% por Vasavada y Singh (14) Para evitar complicaciones serias como la caída del núcleo a cámara vítrea, es necesario usar técnicas alternativas apropiadas para la cirugía de la catarata basadas en el estado de la opacidad polar posterior.

Este estudio busca determinar el resultado de la cirugía para la catarata polar posterior incluyendo complicaciones intraoperatorias y agudeza visual final. Basado en nuestros resultados, sugerimos la técnica quirúrgica preferida para prevenir complicaciones serias.

Se revisaron los expedientes médicos de todos los pacientes con catarata polar posterior que fueron operados en el Hayashi Eye Hospital entre 1996 y 2001. El diagnóstico de catarata polar posterior fue hecho por al menos 2 de los autores basado en el resultado de la biomicroscopia con lámpara de hendidura; se identificaron 28 ojos de 20 pacientes. Se implantó una lente intraocular (LIO) en el momento de la cirugía de catarata. La LIO fue blanda acrílica (MA60BM, Alcon Surgical) en 27 ojos y poli(metilmetacrilato) (Z70BD, Alcon Surgical) en 1 ojo.

Todas las cirugías de catarata fueron realizadas por 1 cirujano (K.H.). Cuando el tamaño de la opacidad polar posterior fue pequeño o mediano (aproximadamente 4.0 mm de diámetro o menor), se realizó una facoemulsificación estandar o aspiración usando un procedimiento previamente descrito (15) Brevemente, se realizó una incisión escleral tunelizada de 4.1 mm para implantar una LIO acrílica. Después , se creó una capsulorrexis circular continua de aproximadamente 5.0 mm de diámetro con cistitomo. Después de la hidrodelineación, se practicó facoemulsificación del núcleo. No se intentó hidrodisección para evitar una ruptura de la cápsula posterior (14) La aspiración del cortex se hizo inicialmente en la periferia, y la opacidad central fue separada suavemente de la cápsula posterior y eliminada. La cápsula fue rellenada con hialuronato de sodio, y se implantó una LIO acrílica en el saco capsular. Cuando el tamaño de la opacidad fue mayor de 4.0 mm de diámetro y el núcleo era blando (hasta el grado 3 de acuerdo con la clasificación de Emery y Little (16)), se realizó una lensectomía por pars plana con implante de LIO acrílica en la cápsula anterior remanente. Cuando la opacidad fue grande y el núcleo era duro (grado 4 o más duro), se practicó extracción intracapsular (EICC) y sutura escleral de la LIO.

Fueron examinados el procedimiento quirúrgico usado, las complicaciones intraoperatorias, la agudeza visual preoperatoria y postoperatoria, y las causas de un descenso de la agudeza visual postoperatoria. La agudeza visual decimal fue valorada en cada visita y convertida al logaritmo del mínimo ángulo de resolución escala (logMAR) para análisis estadístico. También se evaluó el fondo en la primera semana después de la cirugía, para ver si había patología que podía causar disminución visual.

Se realizó el análisis estadístico para comparar la agudeza visual media logMAR antes y después de la cirugía usando el test de la U de Mann-Whitney. Un resultado de P< 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

La media de edad de los 12 hombres y 8 mujeres con catarata polar posterior fue 49.6 años ± 16.4 (DE) (rango 23 a 74 años). Nueve pacientes tenían afección bilateral, y 10 unilateral. El antecedente de catarata polar posterior fue positivo en una familia (5 ojos, 3 pacientes).

En veinticinco ojos (89.3%) con opacidad polar posterior pequeña o mediana se realizó una facoemulsificación estandar o aspiración. En dos ojos (7.1%) con una opacidad grande y núcleo blando se realizó una lensectomía por pars plana, y en 1 ojo (3.6%) con opacidad grande y núcleo duro se realizó una EICC y sutura escleral de la LIO.

En 9 ojos (32.1%), no se pudo aspirar la totalidad de la opacidad polar durante la cirugía debido a que porciones de la opacidad estaban firmemente adheridas a la cápsula posterior. En estos ojos más tarde se practicó una capsulotomía posterior con láser neodinio:YAG (Nd:YAG) láser para eliminar la placa residual.

De los ojos en que se realizó facoemulsificación o aspiración, 2 (7.1%) sufrieron una ruptura de la cápsula posterior precoz en las series. En 1 ojo con opacidad polar grande, el núcleo entero cayó a cámara vítrea cuando el núcleo estaba siendo dividido. Una semana después de la cirugía primaria, el núcleo fue eliminado mediante lensectomía por pars plana y vitrectomía y se implantó una LIO en la cápsula anterior remanente. Sin embargo, se desarrolló un desprendimiento de retina 2 meses después de la cirugía. En el ojo contralateral de este paciente se practicó una lensectomía por pars plana debido a que el diámetro de la opacidad polar posterior fue mayor de 4.0 mm. Durante la lensectomía, se encontró un desgarro de retina grande cerca de la ora serrata y se trató con endofotocoagulación. Sin embargo, se desarrolló desprendimiento de retina en este ojo después de la cirugía. Por lo tanto, ambos ojos de este paciente desarrollaron desprendimiento de retina postoperatorio. No se hallaron otras complicaciones postoperatorias serias.

La figura 3 muestra las agudezas visuales medias preoperatorias y postoperatorias. La agudeza visual media fue significativamente mejor después de la cirugía de catarata (P<.001, test de la U de Mann-Whitney). No se alcanzó una agudeza visual postoperatoria de 20/20 en 7 ojos (25%). Las causas fueron ambliopía preexistente en 4 ojos (14.3%), disminución de la función foveal después del desprendimiento de retina en 2 ojos (7.1%), y degeneración macular en 1 ojo (3.6%). De los 10 pacientes con catarata unilateral, 4 tenían ambliopía.

Es conocido que las cataratas polares posteriores predisponen a la ruptura de la cápsula posterior durante la cirugía de la catarata (11-12)

Se ha comunicado una incidencia de ruptura de la cápsula posterior de 26% y 36% (14) En contraste, la ruptura de la cápsula posterior sucedió sólo en el 7.1% de nuestros casos. Esta incidencia marcadamente baja de ruptura de la cápsula posterior es probablemente el resultado de 2 razones. Primero, nosotros empleamos una técnica quirúrgica alternativa en ojos con una opacidad polar posterior grande. Segundo, éramos conscientes de la debilidad de la cápsula posterior y por lo tanto eludimos arrancar directamente la opacidad polar posterior de la cápsula posterior durante la facoemulsificación o la aspiración.

Encontramos una complicación seria precozmente en estas series; el núcleo cayó a la cavidad vítrea en 1 paciente. Debido a la liquefacción del cuerpo vítreo, el núcleo entero cayó bruscamente a la cavidad vítrea. La opacidad polar en este caso era grande (aproximadamente 4.0 mm de diámetro), por esto concluimos que la técnica quirúrgica alternativa era necesaria en ojos con una opacidad grande, aunque fue difícil determinar el tamaño óptimo para la cual usar la técnica alternativa. Sin embargo, basado en nuestra experiencia, nosotros empleamos la técnica quirúrgica alternativa cuando la opacidad polar posterior es mayor de aproximadamente 4.0 mm de diámetro.

En ojos con una opacidad grande y núcleo blando que puede ser fácilmente aspirado con un vitreotomo, empleamos una lensectomía por pars plana e implante de LIO en la cápsula anterior remanente. Cuando el núcleo era demasiado duro para ser eliminado con un vitreotomo, practicamos una EICC y sutura transescleral de la LIO. Usando estas técnicas quirúrgicas alternativas, tratamos de una manera segura incluso pacientes con una opacidad polar posterior grande.

Durante la facoemulsificación o aspiración se prestó una atención cuidadosa a separar suavemente la opacidad polar de la cápsula posterior. Primero, intentamos evitar la hidrodisección ya que la opacidad polar posterior se adhiere firmemente a la cápsula posterior y una hidrodisección fuerte puede rasgar la cápsula posterior alrededor de la opacidad. Allen y Wood (17) comunican el empleo de la viscodisección para disecar suavemente sólo el cortex periférico de la cápsula. Segundo, el núcleo fue emulsionado suavemente con baja potencia y vacío bajo con la intención de minimizar la presión en la cápsula posterior; después, el cortex periférico fue aspirado antes de que la opacidad polar posterior fuera arrancada. (13-14-17) En la mayoría de los casos, la opacidad se despegó espontáneamente de la cápsula posterior, probablemente como resultado de la presión de infusión durante la eliminación del cortex periférico. Sin embargo, en algunos casos, porciones de la opacidad estaban adheridas firmemente a la cápsula posterior y no se pudieron separar fácilmente. En estos casos, dejamos habitualmente la placa residual en su sitio durante la cirugía y más tarde la eliminamos con una capsulotomía Nd:YAG.

En la mayoría de los casos la agudeza visual mejoró significativamente. Sin embargo, 7 ojos no alcanzaron una agudeza visual postoperatoria de 20/20. En la mayoría de los casos , la causa fue una ambliopía preexistente. De los 10 pacientes con una opacidad unilateral, 4 manifestaron ambliopía. En los casos unilaterales en los que la opacidad polar posterior obstruye completamente el área pupilar, se asume que la posibilidad de ambliopía es alta.
En conclusión, la catarata polar posterior puede ser eliminada de una manera segura con la técnica quirúrgica apropiada. Aunque la técnica quirúrgica opcional puede depender del cirujano, (13-14-17) nosotros creemos que la lensectomía por pars plana es una alternativa viable en ojos con un a opacidad polar posterior grande. Además, cuando realizamos facoemulsificación, debe prestarse una atención cuidadosa para separar suavemente la opacidad polar de la cápsula posterior. Adicionalmente, el cirujano debería observar que la incidencia de ambliopía preexistente es alta en pacientes con catarata polar posterior unilateral.

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