Hasta hace no mucho tiempo se consideraba que todo paciente con tensiones oculares mayores de 21 mmHg debía ser tratado. Esta idea provenía del clásico estudio epidemiológico de Leydhecker (1) que, tras realizar tonometría de indentación a 10.000 individuos, encontró que la PIO media era 15,5 ±: 2,6 mmHg. Aplicando las leyes estadísticas, la media más dos desviaciones estándar (20,7 mmHg) representaría el límite alto de la normalidad, y por encima de esta cifra, el paciente presentaría una PIO elevada y por tanto debería tratarse. Los resultados del estudio no fueron adecuadamente interpretados, dado que la conclusión real es que si la PIO siguiera una distribución normal, sólo el 2,5% de la población presentaría unas valores iguales o superiores a 21 mmHg, lo que únicamente indicaría que es infrecuente encontrar estas cifras; pero desde la comunidad científica se asimiló infrecuencia con anomalía, lo que determinó que presentar una PIO mayor de 21 mmHg se considerara sinónimo de glaucoma, y de esta manera que se trataran de forma innecesaria numerosos pacientes que nunca iban a presentar daño glaucomatoso. Por otro lado, analizando cuidadosamente los datos del estudio de Leydhecker se observaba que la distribución de la PIO no era gaussiana sino desviada hacia la derecha, es decir hacia los valores altos (1,2).

El segundo gran problema que ha determinado el mito de 21 mmHg, es que se asimilaba el glaucoma a otras enfermedades crónicas como diabetes mellitus o hipertensión arterial, en las que se consideraba éxito terapéutico reducir un parámetro por debajo del nivel alto de la normalidad. Así, durante mucho tiempo reducir la PIO por debajo de 21 mmHg se ha considerado un éxito terapéutico, y de hecho numerosos artículos relacionados con el tratamiento del glaucoma, así lo consideran (2,3). Sin embargo, como veremos a lo largo de la presente monografía, para evitar la progresión de la enfermedad, los pacientes que presentan un glaucoma establecido precisan, en la mayoría de las ocasiones, cifras inferiores. Este criterio erróneo de conformarse con conseguir una PIO por debajo de 21 mmHg ha supuesto un infratratamiento y una progresión de la enfermedad en numerosos pacientes (3). Por tanto, lo único que en este momento podemos decir del clásico 21 mmHg es que se trata de un concepto obsoleto y erróneo.

En el glaucoma, el desarrollo de la enfermedad depende de la susceptibilidad del nervio óptico al daño, tanto o más que de las cifras tensionales. Esto motiva, que el tratamiento deba individualizarse teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, y que para cada ojo exista un diferente nivel de PIO protectora. Aparece de esta forma el concepto de PIO objetivo o PIO diana (target pressure).

La Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) publicó en 1999 una guía para establecer la PIO objetivo, teniendo en cuenta una serie de factores (4). Considera esencial el grado de lesión presente; cuanto más avanzado, más baja debe ser nuestra PIO objetivo. Igualmente es importante la PIO presente en el momento en que se produjo el daño glaucomatoso; cuanto menor sea más baja tendrá que ser nuestra PIO diana. Otro factor, a menudo olvidado, aunque siempre especulativo, es la esperanza de vida del paciente, a menor esperanza de vida, podemos establecer objetivos tensionales más altos.

Es evidente que la PIO es el principal factor de riesgo de glaucoma y que a mayor nivel de PIO más riesgo. Así el Baltimore Eye Survey (5) encuentra que el riesgo de padecer glaucoma en ojos con PIO > 22 mmHg es 8,6 veces mayor respecto a ojos con PIO menor de 22 mmHg, lo que confirma que la PIO es un factor de riesgo de glaucoma. También encuentra que a mayor PIO mayor riesgo de presentar glaucoma, así el riesgo relativo de presentar glaucoma respecto a pacientes con PIO de 22-29 mmHg es de 12,8 y de 40,1 en ojos con PIO > 30 mmHg.
Se comprende de este modo que la reducción de PIO sea esencial en el tratamiento del glaucoma.

b) Estadio de la enfermedad

El factor clave para determinar la susceptibilidad al daño es el grado de daño inicial "a mayor daño inicial, mayor reducción de PIO es necesaria". La razón es doble, en primer lugar porque en ojos con lesión severa del nervio óptico existe menos reserva funcional, y cualquier pérdida adicional puede ser funcionalmente importante; en segundo lugar porque la velocidad de progresión en estos pacientes es mayor (6,7).
Apoyando esta afirmación, Oliver (2002) encuentra que la mayoría de los pacientes glaucomatosos que terminan en ceguera tenían daño moderado o avanzado en el momento del diagnóstico (8).

c) Fluctuaciones

Asrani (2000), con autotonometría ambulante encuentra que existe más riesgo de progresión en casos con mayores fluctuaciones de PIO tanto a lo largo del día, como de un día a otro (9). Oliver (2002) también refiere una mayor variabilidad de la PIO de pacientes glaucomatosos que evolucionan a la ceguera.

Estos datos tienen varias implicaciones. Desde el punto de vista de la exploración, el valor de una toma aislada de PIO en la exploración rutinaria es limitado, y se imponen sistemas de monitorización, similares a los existentes en otras patologías como la hipertensión arterial, que nos den más información sobre las variaciones circadianas y de un día a otro de la PIO. Por otro lado, se hacen necesarios tratamientos que aplanen y uniformicen la curva tensional, por lo que fármacos con acción mas prolongada podrían ser más útiles para evitar estas fluctuaciones (10).

d) Cumplimiento

Parte de las fluctuaciones y picos tensionales pueden estar motivados por la falta de cumplimiento. En este sentido, el proporcionar un tratamiento lo más simplificado posible podría facilitar el cumplimiento y evitar las fluctuaciones y picos que el incumplimiento motive.

e) Tasa de Progresión

La pérdida fisiológica de células ganglionares por el envejecimiento se estima en torno al 0,4% por año, mientras que en pacientes glaucomatosos varía entre 1-4% por año (6,7,11), lo que implica que los primeros defectos campimétricos puedan tardar en manifestarse unos 10 años, en función de la agresividad del cuadro.

La tasa de progresión del daño glaucomatoso es diferente para cada paciente. Habitualmente muestra una progresión parabólica, con una velocidad lenta al principio y mucha más rápido al final de la enfermedad (6). Se estima que, a pesar del tratamiento, existe una tasa de progresión anual en torno al 10% (6,10). Más preocupante es que la tasa de ceguera asociada al glaucoma se estima en torno al 9% para cegueras unilaterales y al 27% para cegueras bilaterales a los 20 años de Seguimiento (10,12).

f) Edad

Teniendo en cuenta la tasa de progresión comentada en el apartado previo, se comprende que tengamos que considerar la esperanza de vida del paciente en el planteamiento de la PIO objetivo, así a mayor esperanza de vida menor PIO objetivo estableceremos y viceversa.

DEFINICIóN

La definición ideal sería: "PI0 con la que la pérdida de células ganglionares no es mayor que la fisiológica por la edad". Dado que el ojo pierde células ganglionares durante el proceso de envejecimiento, la tasa de pérdida en un ojo glaucomatoso sólo puede reducirse a este nivel dependiente de la edad (7,13). Sin embargo, esta definición es puramente teórica y de compleja aplicación.

La EGS la define como "PIO media obtenida con tratamiento que previene la producción de más daño glaucomatoso" (4). Quizás más práctico sería decir "PIO máxima que en un ojo determinado no provoca daño glaucomatoso del nervio óptico" (7).

Una forma de no equivocarnos sería considerar la PIO objetiva, "Cuanto más baja mejor". Evidentemente a menor PIO, menor riesgo de daño, pero debe evitarse el sobretratamiento, que expone al paciente a los riesgos derivados de tratamientos innecesarios y a las consecuencias negativas que puedan tener sobre el ojo cifras extremadamente bajas.

Finalmente, en la definición de PIO objetivo, no debemos olvidar que la finalidad del tratamiento del glaucoma es prevenir el deterioro de visión relevante para el paciente y que el tratamiento tenga tan pocos inconvenientes para su vida diaria como sea posible. Es decir, no debemos olvidar "el coste de reducir la PIO en términos de calidad de vida dependiente de la salud". Surge así la definición de Jampel: "PIO en la que se optimiza la suma de la calidad de vida relativa a la salud de preservar la visión y la calidad de vida relativa a la salud de no tener efectos secundarios por la med¡cación" (7).

Independientemente de todo, es más realista hablar de rango de PIO diana, dado que es poco probable que un cambio de 1 mmHg arriba o abajo tenga consecuencias y merezca la pena realizar un cambio terapéutico por esta variación de la PI0 (6).

"REDUCCIóN ClíNICAMENTE SIGNIFICATIVA"

Aquella que excede las oscilaciones o variaciones normales de una exploración a otra, es decir al menos un 20% de reducción respecto a la PIO basal. Debería cuestionarse la eficacia de cualquier tratamiento que disminuya la PIO en menos del 15%.

ESTIMACIóN DE LA PIO OBJETIVO

a) Fórmulas Matemáticas

Existen numerosas fórmulas matemáticas que tienen en cuenta en mayor o menor medida los factores de riesgo previamente reseñados. Aparte de ser de difícil aplicación en la clínica diaria, salvo con programas informáticos específicos que realicen el cálculo de forma automática, su utilidad queda aún más menoscabada porque no ha sido demostrada científicamente la fiabilidad de ninguna de las fórmulas sugeridas.

A modo de orientación presentamos la sugerida por Jampel (7), que utiliza el concepto de rango de PIO objetivo y que incluye también el impacto sobre la calidad de vida para su elaboración.

Los valores de Z e Y pueden observarse en la siguiente tabla.

Valor de Z y Y Z: Daño nervio óptico Y: Impacto tratamiento sobre calidad de vida 0 Disco normal y CV normal Ninguno 1 Disco anormal y CV normal Pequeño 2 Pérdida de CV que no compromete la fijación Moderado 3 Pérdida de CV que compromete o afecta la fijación Grande

b) Puntos de partida

La EGS (4) señala que una forma útil, aunque arbitraria de estimar la PIO objetivo es reducir al menos un 30% la PIO inicial que determinó el daño. Traverso concreta un poco más y establece un descenso del 20, 30 o 40% desde los valores basales para el estadio precoz, moderado o avanzado de enfermedad, respectivamente. A ello añade un 3% adicional por cada década de esperanza de vida y otro 3% por el resto de factores de riesgo, con un máximo de 4 adiciones (12%).

Menos realistas son las pautas de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) en sus "Patrones de práctica preferidos respecto al GPAA", que recomiendan como punto de partida una reducción de PIO del 20% (14), que va a resultar claramente insuficiente en la gran mayoría de los casos. Más útil es su recomendación en función del grado de daño glaucomatoso (20, 30 y 35-40% para daño leve, moderado y severo, respectivamente).

c) Ensayos clínicos multicéntricos

c. 1) HIPERTENSIÓN OCULAR: OHTS

Respecto a los hipertensos oculares, el OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) ha desvelado datos de gran interés. El primero de ellos se refiere a la probabilidad de desarrollo de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Ha encontrado que casi un 10% de hipertensos oculares no tratados desarrollarán GPAA en 5 años, o lo que es lo mismo, un 90% no van a desarrollar GPAA en 5 años (15). Esto implica que si indicáramos tratamiento a todos los hipertensos oculares estaríamos tratando innecesariamente al 90% de ellos. El problema es que el desarrollo del glaucoma es lento, por lo que un seguimiento de 5 años es a todas luces insuficiente, y del 90% aún libres de glaucoma no nos queda claro qué porcentaje va a desarrollarlo posteriormente.

Otro aspecto interesante es el efecto protector del tratamiento antiglaucomatoso tópico en hipertensos oculares. Encuentran que una reducción de PIO de al menos un 20% disminuye la tasa de progresión a GPAA de un 9,5% (grupo no tratado) a un 4,4% (grupo tratado), de lo que se deduce que, aunque una reducción de PIO en torno al 20% tiene cierto efecto protector, es insuficiente en determinados pacientes.
Parece por tanto, que en los hipertensos oculares que decidamos tratar nuestra PIO objetivo debería estar por encima del 20%, aunque queda por determinar a qué nivel. Pero, si sólo un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla glaucoma, ¿existe algún dato predictivo que nos permita identificar individuos de riesgo?. El OHTS ha encontrado ciertos factores de riesgo de evolución a GPAA (16).

• Edad: a mayor edad, mayor riesgo.
• PIO: a mayor nivel de PIO, mayor riesgo.
• Excavación papilar: a mayor excavación, especialmente en sentido vertical, mayor riesgo.
• Espesor corneal central: Riesgo inversamente proporciona¡ al espesor corneal. Una paquimetría central < 555 micras conlleva un riesgo 3,4 veces mayor de desarrollo de GPAA. La paquimetría media de los casos que no desarrollaron GPAA fue de 575 micras. En el estudio multivariante, la paquimetría fue un factor independiente de otros factores de riesgo como el nivel de PIO y la excavación papilar.

c.2) GPAA CON DAÑO LEVE

c. 2. 1) CIGTS

El CIGTS (Comparison of Initial Glaucoma Treatments Study) valora casos de nuevo diagnóstico, siendo el daño campimétrico medio leve. Encuentra que para detener la progresión de los defectos de CV es igualmente efectivo un tratamiento médico agresivo que un tratamiento quirúrgico inicial, con el mismo impacto sobre la calidad de vida, aunque la PIO tras cirugía se redujo un 48% y con tratamiento médico un 35%. Nuevamente el seguimiento es muy corto (4-5 años) para una enfermedad crón¡ca (17).

c.2.2) EMGT y otros

El EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) muestra que un 25% de reducción de PIO reduce la tasa de progresión de glaucomas leves o moderados, aunque un 45% de los casos presentan progresión a lo largo del estudio. Cada mm Hg de reducción de PIO reduce la posibilidad de progresión en un 10% (18).
Mao, en un estudio prospectivo (4-11 años de seguimiento) encontró que en pacientes con daño glaucomatoso leve todos los pacientes con PIO media < 17 mm Hg permanecieron estables, mientras que todos los pacientes con PIO > 21 mm Hg mostraron progresión de su daño glaucomatoso (19).

c.3) GLAUCOMA AVANZADO:

c. 3. 1) A GIS

El glaucoma con daño avanzado ha sido evaluado prospectivamente a la largo de 8 años por el AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) (20). Sus conclusiones más importantes respecto a la PIO objetivo son las siguientes:

• No existe progresión en aquellos pacientes que mantienen valores de PIO inferiores a 18 mmHg en el 100% de las visitas, siendo la tasa de progresión comparativamente mayor cuanto mayor es el porcentaje de visitas con picos superiores a 18 mmHg. Esto evidencia la importancia de evitar picos tensionales en glaucomas avanzados.
• La tasa de pérdida es mínima con PIO media < 14 mmHg. la PIO ideal en glaucomas avanzados está alrededor de 12 mmHg (porcentaje de reducción: 52%). Se deduce de este resultado que, en glaucoma avanzado, casi todo el daño es PIO dependiente y evitable si se alcanzan tensiones próximas a la presión venosa epiescleral.

c. 3.2) Otros

Shirakashi en un estudio retrospectivo (15 años de seguimiento) encuentra que no se produce progresión si se mantiene una PIO menor de 15 mmHg (media: 13,4 mm Hg) (21).
Igualmente Gillies refiere que la mayoría de pacientes con glaucomas terminales mantienen visión funcional cuando la PIO se mantiene por debajo de 15 mmHg, aunque algunos pacientes muestran un deterioro lentamente progresivo.

3c. 4) GLAUCOMA NORMOTENSIVO (CNTGT)

Además de otros factores clásicamente implicados en los glaucomas normotensivos, un componente importante del daño en este tipo de glaucoma depende también de la PIO. Así, Fontana encontró que una reducción de PIO del 25-30% podría ser eficaz en detener la progresión de la enfermedad. En el mismo sentido, según el CNTGT (Collaborative Normal Tensión Glaucoma Treatment Study) el riesgo de deterioro se reduce 3 veces si se consigue una reducción de PIO de al menos un 30% (21).

Tabla 2. Recomendaciones para establecer la PIO objetivo

La mayoría de las veces la progresión del daño glaucomatoso nos obliga a bajar nuestra PIO objetivo o a cuestionarnos el tratamiento utilizado hasta el momento. Más discutible sería el plantearnos elevar nuestra PIO objetivo tras largas períodos de estabilidad de la enfermedad.

¿CUÁNDO DEBE REDUCIRSE LA PIO OBJETIVO PREESTABLECIDA?

Las circunstancias que podrían llevarnos a tener que reducir nuestra PIO objetivo son las siguientes:

* Progresión del daño glaucomatoso. Si además se ha producido de forma rápida, tendremos que reducirla aún más.

* Picos hipertensivos.

* Factores de riesgo adicionales, como diabetes o enfermedad cardiovascular.

Cuando el daño glaucomatoso progresa a pesar de conseguir la PIO objetivo, además de reconsiderar su valor, debemos tener en mente otras circunstancias causales, como son las siguientes:

* Falta de cumplimiento.

*Fluctuaciones de la PIO, que aconsejarían la realización de una curva tensional diurna. La presencia de fluctuaciones nos aconsejaría un tratamiento con fármacos de acción hipotensora más prolongada o más invasivo (láser, cirugía).

* Valorar la velocidad de cambio (tasa de cambio)

* Presencia de otras factores independientes de la PIO implicados en la enfermedad, como la hipotensión arterial especialmente dips nocturnos (10).

*En presencia de factores causales independientes de la PIO, podríamos plantearnos fármacos con mecanismo de acción alternativo, como bloqueantes de los canales del calcio a fármacos neuroprotectores.

¿CUÁNDO PODRÍAMOS PLANTEARNOS ELEVAR LA PIO OBJETIVO?

Aunque esta opción es más discutible, la AAO (14) plantea la posibilidad de reducir la medicación y elevar temporalmente la PIO objetivo tras 5 años de estabilidad de CV y nervio óptico.

Otras circunstancias que nos podrían plantear elevar nuestra PIO diana son la aparición de efectos adversos de la medicación sobre la calidad de vida del paciente y el cambio de las condiciones clínicas del paciente, como podría ser la aparición de patologías con compromiso vital, que reduzcan la esperanza de vida del paciente.

* Damos un valor excesivo a la información que obtenemos en la visita del paciente, que es escasa o insuficiente. Medimos la PIO infrecuentemente, sólo tenemos tomas puntuales y habitualmente en el mismo horario, por lo que desconocemos si la PIO medida es el pico, el valle o la media (10). Exploramos al paciente unos minutos cada 3 meses, obteniendo una información muy puntual, seguramente nada representativa de lo que ocurre en las 24 h de su vida normal y a veces proporciona información contradictoria. Cuando el paciente acude a consulta, muchas veces modifica su práctica habitual; hay pacientes incumplidores con el tratamiento que sólo se aplican las gotas el día de la visita, mientras que en otros casos no se aplican el tratamiento el día de la visita por falta de tiempo. Por todo ello, no tenemos base suficiente para conocer a qué nivel de PIO se produjo daño y, por tanto para establecer coherentemente una PIO diana.

* Concepto inconsistente y variable según autores.

* Fórmulas de cálculo complejas, inaplicables en la práctica clínica y no validadas por estudios científicos.

* La pérdida axonal fisiológica complica nuestra evaluación de la progresión de la enfermedad dependiente de la PIO, especialmente en pacientes ancianos y con defectos severos."

* ¿Cómo establecemos la esperanza de vida del paciente?

* La PIO actualmente es el único parámetro tratable, pero no es el único que influye en el daño glaucomatoso.

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